《“健康中国2030”规划纲要》强调应实施慢性病综合防控、推动分级诊疗。《健康中国行动2019-2030年》将慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢病的防治纳入了专项行动。我国慢病患者群体较庞大，基层慢病管理对防止因病返贫具有重要作用，是一个对建设健康中国意义重大、且投入效果显著的医改基石环节。
面对人群基数大、管理周期长、个性化需求多样的慢病管理领域，在基层医疗机构进行更深层次的体制机制变革的同时，医疗人工智能(AI)也被寄予厚望，成为慢病管理的创新抓手。近期，由安徽省卫生健康委主办、安徽科大讯飞医疗信息技术有限公司承办的“让AI医疗 更有温度——医疗人工智能生态峰会”上，界首市人民医院副院长张学武分享了在县域医共体模式下的界首慢病管理模式。张学武表示，界首市人民医院依托讯飞医疗人工智能技术打造的慢病管理系统，创新了慢病管理模式，并形成了一整套精准化的运营和服务体系，有效提升了界首市人民医院医共体服务人群的高血压知晓率、管理规范率和控制达标率，促进界首慢病管理进入了新阶段。
治标又治本打造数字化慢病管理新生态
传统的疾病诊疗模式以“诊断、治疗、康复、随访”的流程为主，医院和社区的医务人员是慢病管理的主要执行者，承担起慢病中的预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作。在传统慢病管理环节中，管理的关键仍然是靠“人”。但是，面对不断增加的慢病患者，“人”显然无法满足巨大的管理需求，这在很大程度上也会影响现有医疗机构的管理效果。尽管新技术层出不穷，但大部分仍是在传统慢病管理模式的基础上做文章，没有扎根慢病本质在于患者的健康生活习惯的养成，根本痛点依然存在。
具体到界首，2018年，界首市人民医院医共体覆盖人口约50万人，在管高血压人群近7.3万人，高血压随访任务高达每年29万人次，公共卫生与家庭医师签约服务工作面临巨大压力，高血压重点病人无法实现个性化、精细化管理，高血压患者的高频互动需求无法得到满足。面对迫切的高血压慢病管理需求，界首市人民医院从现实出发，联手讯飞医疗，以数字化改革为动能，以“数字医共体”为依托，创造性地将人工智能切入高血压管理工作，在慢病人机协同分级分层管理模式创新上另辟蹊径。
人机协同慢病管理。由界首市人民医院牵头，采用分层(县乡村分层)分级(轻症重症分级)慢病管理模式，通过智能可穿戴硬件实时采集精准的健康数据，通过人工智能完成简单的高频管理任务，包括自动对居民进行健康状况评估和分级，并提供有针对性的健康干预方案，辅助基层医生进行分类分级管理，提升慢病管理效率与效果。
值得一提的是，慢病管理界首模式下的家庭医生只需要人工管理血压控制不良的高风险患者；而对于依从性好、血压控制理想的患者，则通过自动电话随访收集患者客观体征、用药、饮食运动等信息，并进行定期健康宣教。绝大部分高血压患者的管理工作由系统自动完成，有效弥补了当前基层全科医生不足的问题，提升了慢病管理的规范性，可以实现慢病管理的分级诊疗、提高患者依从性、降低就诊门槛、优化医疗诊断，从而提升治疗效果、提升医疗资源利用效率，真正实现了慢病管理的精细化、同质化和系统化。
医防融合管理。该模式采用“医保资金前置”方式提供配套资金和通过有偿签约的方式解决初期智能硬件资金投入的问题，通过人机协同的慢病管理，降低高血压相关心脑血管疾病患者的整体住院率和费用，实现家庭与医疗负担双重下降，并通过人财物一体化考核管理，实现医保支出节约、医共体医保资金结余、居民健康水平提高三位一体的良性循环。
目前，基于人工智能+大数据平台沉淀的慢病管理数据打造的慢病管理系统，已初见成效。从2018年至今，在界首市人民医院推动下，已投放智能血压计近7000余台，2021年8月份在管患者血压达标率为72%，AI助手自动干预173万次，近3年高血压人群总住院率和心脑血管疾病住院率持续下降，极大减轻了基层卫生机构慢病管理负担，提升了居民的健康水平和满意度，获得了良好的社会效益；同时2020年度智能管理组的高血压人群年均医保资金消耗显著低于对照组，也显示出了巨大的经济效益。此外，界首人机耦合慢病协管模式也已经安徽医学科学研究院与安医大联合实验认证，高血压智能管理效果显著。
界首慢病管理模式依托讯飞医疗领先的人工智能技术，解放了以“人”管理为主的慢病生态，帮助医疗资源不足的基层医疗机构提高管理效率，激发了界首慢病管理从医院到家庭全链式、全方位的发展潜力，串联起慢病管理中相对割立的医疗服务场景，形成稳固的医患关系链，有效实现慢病管理从传统的单一的线下就医场景点对点的方式向线上点对面方式的转变，缓解了慢病管理人群规模大、需求多、患者依从性差与慢病管理医生群体数量不足、管理精力有限、管理规范率有待提升的矛盾。
务实创新助力居民健康生活质量提升
慢病的健康管理过程，是一个连续的、长期的过程，关系众多慢病人群和家庭的生活。慢病管理“界首模式”是讯飞医疗在创新医疗人工智能、赋能基层医疗上迈出的务实一步，让我们得以窥见医疗人工智能的温暖底色。
时代之下，每个人都是见证者。讯飞医疗以“成为每个医生的AI诊疗助理，每个人的AI健康助手”为使命牵引，探索慢病管理人工智能创新点，立足高血压管理的切入点，将医疗人工智能与慢病管理的医疗场景深度融合，赋能慢病管理的监测、预防和分级分层管理过程，实现价值医疗，逐渐探索出可规模化、可复制化的慢病管理“界首样本”。未来，讯飞医疗将在政府的指导下，在实现人工智能赋能基层医疗、促进分级诊疗体系等模式创新、落地见效上进一步努力，促进医疗人工智能在医疗领域迸发出更强大的势能，打造更多贴近医疗本质和患者需求的场景化解决方案，使得人工智能技术能够助力百万医生、服务亿万居民，真正成为“每个医生的AI诊疗助理和每个人的AI健康助手”，持续推动健康中国建设在基层落地见效。